Лечение зубных болезней

Ортодонтия также может быть использована в терапии (еще больше в профилактике) пародонтоза как вспомогательное средство коррекции прикуса. Необходимо указать, однако, что хотя при пародонтозе активные ортодонтические мероприятия и возможны, но они обязательно требуют очень точного анализа индивидуальных особенностей случая. У пожилых людей при второй и третьей степени пародонтоза эти мероприятия совсем не должны применяться. Лучше выравнивать прикус посредством сошлифо- вывания бугров и .создания таким путем направляющих окклю- зионных поверхностей.
Устранение чувствительности шеек зуба. После оперативного лечения пародонтоза, а иногда после механической и химической обработки у больных появляется повышенная чувствительность открывшихся шеек зубов к физическим и химическим раздражениям (анатомическая и функциональная недостаточность эмали по Лукомскому). Для предупреждения этого явления рекомендуется непосредственно после вмешательства произвести специальную обработку шеек зубов предложенной нами 75% фтористой пастой:
В большинстве случаев бывает достаточно двухминутного втирания пасты для предупреждения или устранения болезненной ivn-тнительности. В тех единичных случаях, где фтористая ifarra не дает положительного эффекта, рекомендуется втирание лцелочной пасты:
Пасту можно заменить содовой кашицей, состоящей из двууглекислого натрия, замешанного на воде или на глицерине.
Для обезболивания шеек зубов можно применить также суль- фидиновую насту, предложенную Старобинским и Гутнером.
В случаях рецидива явлений гиперестезии шеек зубов к реко-мендованному выше лечению следует присоединить ультрафиолетовое облучение шейки зуба (3—5 сеансов).

Лечение травматической окклюзии слагается из мероприятий, которые должны привести к устранению резорбирующего остита и оказать воздействие на коронки, точнее, на окклюзионную поверхность зубов. Эти мероприятия преследуют такие цели: а) восстановление скользящего контакта зубов, б) сокращение шюальвеолярного плеча рычага зубов, в) восстановление артикуляции в максимальном количестве точек, г) нременная фиксация расшатанных зубов, д) восстановление жевательной площадки, е) восстановление нормальной высоты прикуса, «ели нет деформации суставных головок.
При наличии симптомокомплекса луночковогп гноетечения и прогрессирующей костной атрофии протезные мероприятия (фиксирующая шина, шина-протез) сами по себе не могут играть существенной роли в терапии пародонтоза. В таких случаях терапия должна быть направлена на основные проявлении заболевания. Однако протез, главным образом съемный, может выполнять функцию разгрузочного приспособления, устраняющего или смягчающего внешние механические инсульты при нарушении фиксации, статики и артикуляции зубов. В таких протезах рекомендуется максимально снижать горизонтально действующие силы путем сглаживания окклюзиоппых поверхностей зубов и точного выравнивания прикуса. Применением же удлиненного кламмера, охватывающего ряд зубов со стороны преддверия полости рта, а также использованием приема миогокламмерности протезу сообщается шинирующая функция- В качестве шинирующих приспособлений могут быть использованы также несъемные мостовидные протезы. I! таких случаях протез должен опираться на здоровые зубы, вокруг которых нет патологических карманов; коронки по должны подходить под десну.

Ф и з и о т е р а п и я. Активизация обмена в пародонте достигается также с помощью физиотерапевтических процедур. Среди них наиболее часто применяется местная дарсонвализация небольшими электродами, которая вызывает раздражение десны и альвеолярного отростка. Обычно дарсонвализацию назначают в количестве 10—-20 сеансов, проводимых через день. Само собой понятно, что применять токи дАрсонваля следует только после окончании предварительной механической и химической обра-ботки.
В случае отсутствия деснеиых электродов, когда нет специального стоматологического физиотерапевтического кабинета, можно пользоваться круглыми щечными электродами. В этих случаях нужно усилить напряжение, для того чтобы ток проникал через щеку и губу к очагу заболевания в десне. Рекомендуется перед началом лечения выбривать щеки.
Для лечения пародонтозов часто применяют также и диатермию. Для этого из свинца вырезают индивидуальный электрод, который по конфигурации напоминает бинт, охватывающий всю полосу от жевательных мышц до середины губы с одной и другой стороны. В пластинке делают вырез для носа, подбородка и губ. Электрод должен соответствовать поверхности альвеолярного отростка. Сеанс длится 15—30 минут. Сила тока доводится до ощущения тепла. Некоторые считают, что диатермия по своему действию близка к терапии ультракороткими волнами.
Ультрафиолетовое облучение с успехом применяется в дозах эритемных и суперэритемных как симптоматическое лечение явлений гингивита. Ультракороткие волны также могут быть рекомендованы в качестве вспомогательного средства, особенно при сухих формах пародонтоза. Длина волны 4-—6 м.
Исправление прикуса. Устранение патологической окклюзии и перегрузки зубов, т. е. восстановление утерянного равновесия в артикуляции, окклюзии и саморегуляции зубов, является совершенно необходимым элементом терапии пародонтоза в тех случаях, когда установлен симптомокомплекс травматической окклюзии. Нередко это является предварительным условием всякой пародоптотропной терапии.

Раздражающее л е ч в ни е. Третья группа терапевтических вмешательств направлена к устранению дефектов, возникших в результате пародонтоза. Для стимулирования регенерации альвеолярного края применяют различные манипуляции — от локальных консервативных вмешательств до кровавых хирургических.
Массаж д е с е п. Массаж показан для активизации местного обмена в случаях диффузной горизонтальной атрофии альнеоляр-
ного отростка, особенно после проведения всех мероприятий по ликвидации маргинального гингивита и уничтожению десневого кармана. В случаях резко выраженной атрофии альвеолярного края массаж применять не следует. При резко воспалительных явлениях, значительном гноетечении массаж противопоказан.
Пальцевой массаж обычно должен проводиться самим больным. Следует рекомендовать самые простые способы, которые больные могут тут же осуществлять. Массаж желательно проводить в вертикальном направлении от основания десны к ее краю. Это теоретически правильно, но не всегда выполнимо практически. Поэтому больному советуют массировать десну по диагонали, причем левую сторону массировать правой рукой и наоборот. Можно увеличить скольжение кожи массирующего пальца, смазав ёго глицерином или вазелиновым маслом. К глицерину можно прибавить вяжущие вещества, например, таннин, но не более 1%. Для массажа по диагонали больному предлагают установить палец в место расположения корневой верхушки и вести его к десневому краюна нижней челюсти вверх, а на верхней—вниз. Такие движения проводятся по всей челюсти прибли-зительно и течение 2—5 минут (см. стр. 304, 305).
Аутомассаж дополняет основную терапию, назначенную больному, или проводится между двумя курсами лечения.

Оперативное лечение. Более активным вмешательством при глубоких карманах (8—10 мм) является радикальное уничтожение их оперативным путем. В первую очередь тут должна быть названа гингивэктомия. Смысл этой операции состоит в том, что удаляется вровень с альвеолярным краем вся мягкая часть кармана. В качестве заменяющего гингивэктомию приома мы применяем вертикальное рассечение кармана—от края десны до основания кармана—с последующим выскабливанием. Этот прием заменяет гингивэктомию в передних зубах, где срезывание десны нередко крайне нежелательно из соображений чисто косметического порядка (рис. 144). Но на боковых зубах, где не видно результатов вмешательства, а также с язйгзной стороны рекомендуется применять гингивэктомию, т. е. вырезывание всего участка десны, относящегося к карману, не щадя при этом сосочков десны. Последующее лечение сводится к уходу за раной.
Рис. 144. Вертикальная гингивотомия (рассечение кармана). Микрофотограмма. Вертикальная стрелка указывает направление линии разреза через десневой карман.
/ — зуб; 2—межзубная перегородка.
Таким образом, основным условием лечения путем гингивэктомии является удаление пораженной части десны вровень с костным ячеистым краем.
Более радикальная операция, радикальная гингивэктомия, состоит не только в иссечении десневой части кармана, но и в уничтожении костных карманов. Предлагается снимать десневой край, а затем удалять костный край альвеолы до полного уничтожения костного кармана. Несмотря на большое обнажение шейки зуба после этой операции, разультаты вмешательства должны быть признаны положительными, так как уничтожается самый серьезный из симптомов, сопровождающий пародонтоз,—десневой и костный карман. Недостатком операции является обнажение костных поверхностей альвеолы (рис. 145)

В настоящее время все шире входит в практику метод лечения луночкового гноетечения с помощью пиоцида, устраняющего инфекцию, грануляции и вегетации эпителия и вызывающего рубцевание кармана.
Показания к применению дсгидратационного метода (лечение с помощью пиоцида): деслтевые и костные карманы с гнойным отделяемым, пародонталыше абсцессы, отек десны, напиллиты, явления маргинального гингивита.
Противопоказания: безнадежные случаи пиорреи, идиосинкразия. Мы пользуемся двумя методиками: 1) обработка смесью с выскабливанием кармана и 2) то же без выскабливания карманов. Кончик турунды на игле смачивают смесью и вводят в наиболее глубокое место кармана на полминуты. Процедуру повторяют в том же кармане на менее глубоком месте и так обрабатывают весь карман. Следующий сеанс обработки данного кармана назначают через 3—4 дня. В среднем проводят 4—6 таких сеансов. В случае медленной ликвидации гноеотделения в один из сеансов после введения смеси производят выскабливание кармана и вертикальное рассечение. Рекомендуется в одно посещение обрабатывать карманы определенно очерченного анатомического участка.
Заживление выражается в прекращении гноеотделения, исчезновении застойных явлений, уплотнении десневого края, рубцевании стенки и исчезновении кармана. При диффузных экссуда- тивных формах пародонтоза рубцевание сопровождается ретракцией—оседанием десны приблизительно на глубину бывшего кармана.

Одним из общепринятых методов терапии десневого кармана является кюретаж, выскабливание по Знаменскому. Выскабливание преследует тройную цель: во-первых, удаление грануляций, во-вторых, устранение проросшего вглубь кармана эпителия, в-третьих, снятие поддесневого камня. Выскабливание производится меленькими ложечками или экскаваторами. Конечная цель этой операции—удаление патологических образований, содействие образованию рубцов. Поэтому заранее нужно знать, при какой глубине кармана можно добиться рубцевания с помощью выскабливания. Только неглубокие карманы (не глубже 3—5 мм) дают возмояшость рассчитывать на рубцевание после выскабливания (рис. 143).
Однако выскабливание, несмотря на длительное применение, часто не приводит к рубцеванию кармана, и для этого требуются дополнительные раздражения основы слизистой оболочки десны. С этой целью проводится химическая обработка кармана. Таким образом, лечение карманов сводится к воздействию механического и химического характера. При химической обработке карманов не следует переоценивать и недооценивать терапевтическое значение медикаментов. По мнению некоторых авторов, хороший эффект дает применение препаратов мышьяка, сальварсана;
другие рекомендуют серную кислоту, риванол, синьку, резорцин, аристол, стрептоцид, сульфидин в виде присыпки, эмульсии, насты, пенициллин, грамицидин. Однако и химическая обработка кармана должна способствовать уничтожению его с последующим образованием рубцов. Не все дезинфицирующие средства дают этот результат. Перекись водорода, марганцовокислый калий, применяемые с целыо так называемой местной кислородной терапии, риванол, сульфаниламиды и другие средства полезны как антибиотики, но рубцевания кармана не вызывают. Для достижения этой цели применяют прижигающие вещества— сильнодействующие органические кислоты (50—60% раствор молочной. кислоты или 10% растиор хромовой кислоты), резорцин. При резко кровоточивых деснах мы применяем местно насыщенный раствор хлористого кальция. Однако более совершенным методом является дегидратация тканей с помощью пиоцида.

С целью воздействия на процессы рекальцификации альвеолы и на общие эндокринные факторы, регулирующие трофику паро- донта, мы применяем общую терапию пародонтоза с помощью малых доз фтористого натрия (1% раствор чистого фтористого натрия—Sol. Natrii fluorati puri 1% 5—7 капель 2—3 раза в день до еды в течение месяца).
Местное лечение. Локальные мероприятия должны быть направлены на устранение причин местного характера, например, скоплений зубного камня, изъязвлений десневого кармана.
Удаление отложений и зубного камня. Тщательное удаление этого механически и токсически действующего раздражителя значительно повышает эффект терапии.
Зубной камень удаляют механически, причем он должен быть удален таким образом, чтобы зонд ни в какой части шейки зуба не застревал, не задевал Остатков зубного камня. Если камень удаление полностью, то даже незначительные остатки его служат основой для быстрого отложения налетов и солей. Химическая обработка—растворение остатков зубного камня—несколько улучшает и облегчает механическую очистку. Для химической обработки рекомендуется употреблять органические кислоты, и частности, молочную кислоту (50—60%). Удаление камня является терапевтическим мероприятием при симптомокомплексе маргинально го гингивита.
Лечение гингивитов необходимо начинать с удаления зубного камня.
Обработка десневого кармана. Основное пра-вило терапии десневого кармана мы формулируем следующим образом: десневой карман следует уничтожить. Для этого необходимо уничтожить грануляции, устранить проросшие тяжи эпителия и наружную стенку десневого кармана до уровня альвеолярного края, что приводит к рубцеванию кармана. На дссневую стенку кармана следует воздействовать как на вяло гранулирующую рану. Как известно, для того, чтобы такая рана зажила, ее ткани приводят ,в состояние ретракции и руоцевания.

Диагноз пародонтоза не представляет затруднений при наличии множественных поражений и учете основных сммптомо- комнлексов этого страдания. Задача клинициста—правильно распознавать болезнь в самых ранних стадиях единичных поражений, так как ранняя диагностика обеспечивает максимальную эффективность лечения. При наличии явлении атрофии и еще какого- либо из снмптомокомплексов, описанных выше, диагноз пародонтоза несомненен.
в настоящее время мы не располагаем причинным методом лечения. Тем не менее ряд мероприятий, направленных на уничтожение синдромов пародонтоза и изменение общего состояния организма, в сумме дает настолько положительные результаты, что пародонтоз не может быть отнесен к числу безнадежных и неизлечимых заболевании, как это часто заявляют некоторые специалисты.
Общее лечение. Всегда необходимо установить, нет ли общего заболевания организма (нарушения обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания эндокринной системы). Такого рода заболевания должны быть по возможности устранены, так как это увеличивает успешность локальной (местной) терапии. Нередко при пародонтозе хороший эффект оказывает определенный диэтетический режим. Диэта должна быть главным образом молочно-растительной и содержать продукты, богатые витаминами С и А (листовая зелень, ботва, морковь, цитрусовые). Однако не следует запрещать мясо, картофель и т. д. Коренная перестройка диэты может быть произведена только специалистом.

При внимательном изучении снимка иногда удается в таких случаях увидеть мелкие как будто изолированные островки кальцифицированной кости (рис. 141 и 142).
Диагноз. Степень поражения. Зубы верхней челюсти! поражаются пародонтозом неодинаково часто. Чаще поражаются зубы; нижней челюсти и среди них группа резцов. При исследовании полости рта приходится определять степень расшатанности, атрофии, гноетечения, глубины кармана для каждого зуба в отдельности. Все эти данные оцениваются по трехбалльной системе. При первой степени расшатанности зубы поддаются смещению пинцетом без выведения режущего края или края жевательной поверхности за пределы зубного ряда. При выведении режущего края имеется уже вторая степень расшатанности. При третьей степени расшатанности зуб можно смещать в нескольких направлениях.
Для определения степеней атрофии альвеолярного края корень делят на три равные части: глубину десневого кармана определяют в миллиметрах: первая степень—от 2 до 4 мм, вторая степень—от 4 до 6 мм, третья степень—свыше 6 мм.
Помимо характеристики поражения в области каждого зуба, следует давать общую оценку степени пародонтоза. С этой целью удобно дользоваться той же трохбалльной оiцепкой, учитывая поражения каждой челюсти отдельно. Показатель состояния верхней челюс-тя помещается над чертой, показатель состояния нижней челюсти—под чертой. При этом часто обнаружинается расхождение в степени поражения верхней и нижней челюсти.